Dølemo sk.l.				
     Odd Arvid Bjørnbakk				
     Kyrkjebygda				
     4865 ÅMLI				

Arild Håkedal (V55)	237  331  			
     Nr 2 Grunnlag	97	Kr 68	Kr 68    	
				
1 deltagere		Totalt	Kr 68,-